Статьи
Дисплазии соединительной ткани
- Описание и определение
- Общие клинические проявления дисплазий соединительной ткани
- Основные виды дисплазии соединительной ткани
- Описание основных синдромов дисплазии соединительной ткани
- Диагностические и лечебные мероприятия при дисплазиях соединительной ткани
- Влияние дисплазий соединительной ткани на течение аллергических заболеваний
- Литература
Описание и определение
Дисплазии соединительной ткани представляют собой врожденные изменения молекулярного строения внеклеточных волокон соединительной ткани. Результатом этого является нарушение строения скелета, функционирования опорно-двигательного аппарата, внутренних органов, глаз, строения кожи и целый ряд других нарушений, поскольку соединительная ткань присутствует в различных органах и системах организма.
Строгое научное определение данной группы заболеваний включает в себя большое количество специфических медицинских терминов и сложно для понимания (1).
Общие клинические проявления дисплазий соединительной ткани
Основное клиническое проявление (общее для всей этой группы заболеваний и выраженное в различной степени в зависимости от вида дисплазии соединительной ткани) это патология сердечно-сосудистой системы, связанная с патологией клапанного аппарата сердца и аорты, которая закономерно развивается на фоне повышенной растяжимости соединительной ткани.
Дисплазии соединительной ткани способны вызвать летальный исход
Это может быть пролапс митрального клапана, повышенная растяжимость митрального кольца или аорты.
Имеет место риск внезапной смерти от разрыва аневризмы аорты, который при некоторых дисплазиях соединительной ткани может определять продолжительность жизни пациента.
Кроме того, дисплазии соединительной ткани часто сочетаются с функциональными расстройствами вегетативной нервной системы, выражающимися склонностью к снижению артериального давления, общей слабостью, так называемыми ортостатическими проявлениями, то есть снижением артериального давления и обмороками при резком переходе из горизонтального положения в вертикальное (1).
Другой характерной группой клинических симптомов соединительнотканных дисплазий являются изменения со стороны опорно-двигательного аппарата:
- гиперподвижность сутавов,
- повышенная растяжимость связок,
- деформации скелета (кифосколиоз позвоночника, плоская и длинная или бочкообразная грудная клетка, узкий таз, плоскостопие, увеличенный и деформированный череп – в зависимости от вида дисплазии соединительной ткани).
Для большинства пациентов этой группы характерна общая слабость, повышенная утомляемость, плохая переносимость физических нагрузок. Однако нередко ввиду наличия гипермобильности суставов пациенты с этой патологией занимаются теми видами спорта, для которых она необходима (балет, гимнастика). Это может создавать дополнительный риск внезапной смерти на фоне сердечно-сосудистой патологии (1).
Капсулы - Биянькан - средство для лечения ринита и заложенности носа
Как действует средство
- Понижает температуру и устраняет жар.
- Уменьшает отёчность слизистых и количество токсинов.
- Очищает околоносовые пазухи.
- Восстанавливает дыхание.
- Ускоряет кровообращение и циркуляцию кислорода в лёгочных тканях.
- Избавляет от заложенности носа и насморка.
- Снимает боль, воспаление.
- Облегчает отхаркивание.
- Избавляет от сезонной аллергии.
- Снижает риск развития осложнений.
Со стороны дыхательной системы наблюдаются рецидивирующие пневмонии и острые бронхиты с формированием стойкой дыхательной недостаточности по обструктивному типу, то есть на фоне сужения просвета мелких бронхов и по рестриктивному типу, связанному с уменьшением жизненной емкости легких на фоне деформации грудной клетки, а также эмфиземой легких, которая закономерно развивается на фоне дисплазии соединительной ткани.
Осложнением таких изменений бронхо-легочного аппарата является формирование так называемого легочного сердца. Это гипертрофия правых отделов сердца, качающих кровь по малому кругу кровообращения с развитием последующей недостаточности правых отделов сердца и формированием периферических отеков (1).
Для кожи характерны изменения в виде характерной тонкости, вялости или легкой растяжимости.
Также характерно наличие видимой подкожной сосудистой сети, варикозно расширенных вен нижних конечностей.
Кроме того возможно наличие очагов атрофии кожи в виде «папиросной бумаги», плохое заживление ран и наличие при некоторых формах пальпируемых подкожных узелков и других доброкачественных новообразований (1).
К другим возможным характерным проявлениям данной группы заболеваний относятся:
- нарушения аккомодации,
- вывихи хрусталика,
- уплощения роговицы,
- ряд других патологий со стороны органа зрения (в зависимости от вида соединительнотканной дисплазии),
- опущение внутренних органов (чаще всего - почки),
- дивертикулы тонкой и толстой кишки,
- симптомы, связанные с нарушением вегетативной регуляции органов пищеварения (диспепсические явления, неясные боли в животе, запоры, вздутие живота, явления дискинезии желчевыводящих путей) (1).
Основные виды дисплазии соединительной ткани
Большинство авторов разделяет наследственные заболевания соединительной ткани на дифференцированные и недифференцированные. Разделенеие происходит в зависимости от того, укладывается ли клиническая картина заболевания у определенного пациента в те синдромы соединительнотканных дисплазий, для которых описана характерная клиническая картина и изучен молекулярно-генетический механизм или нет.
Наиболее частые представители группы дифференцированных дисплазий соединительной ткани - синдром Марфана, синдром Элерса-Данлоса (включает в себя 11 типов), несовершенный остеогенез и синдром вялой кожи (Cutis laxa).
Эти заболевания относятся к группе наследственных заболеваний коллагена - коллагенопатиям. Они редкие и диагностируются генетиками довольно быстро.
Недифференцированные дисплазии соединительной ткани диагностируются тогда, когда у пациента набор фенотипических признаков не укладывается ни в одно из дифференцированных заболеваний. Такая патология распространена очень широко и является генетически гетерогенной группой.
В литературе могут встречаться различные варианты классификации этой группы заболеваний. Это связано со сложностью проблемы дисплазий соединительной ткани и наличием многих неизученных вопросов (1).
Описание основных синдромов дисплазии соединительной ткани
Наиболее часто встречающиеся дифференцированные дисплазии соединительной ткани:
- синдрома Марфана,
- синдром Элерса-Данлоса,
- несовершенный остеогенез,
- синдром вялой кожи.
Вышеперечисленное различают между собой по молекулярно-генетическим механизмам, лежащим в основе заболевания, и особенностям клинической картины. В основе синдрома Марфана лежит дефект гена фибриллина соединительной ткани (локализован в 15-й паре хромосом).
Основными клиническими проявлениями заболевания являются:
- Изменения со стороны сердечно-сосудистой системы: растяжение корн аорты с наличием риска разрыва аорты, который в первую очередь ограничивает продолжительность жизни пациентов. Другим характерным проявлением сердечно-сосудистых изменений является пролапс митрального клапана.
- Деформации скелета: кифосколиоз позвоночника в грудном и поясничном отделе, гиперлордоз грудного отдела позвоночника, деформации грудной клетки (килевидная грудь, впалая грудь), которая может привести к ограничению экскурсии легких и часто требует хирургического лечения. Характерны изменения соотношения между верхним и нижним сегментами тела, патологически длинные и тонкие пальцы (пациент может обхватить запястье большим и указательным пальцами противоположной кисти), патологическое переразгибание большого пальца кисти, плоскостопие.
- Изменения со стороны дыхательной системы встречаются менее часто - возможно возникновение спонтанного пневмоторкаса, булл верхних отделов легких.
- Со стороны органа зрения характерно смещение хрусталика, аномально плоская роговица, гипоплазия радужки или цилиарной мускулатуры, приводящая к близорукости, увеличенный продольный размер глазного яблока по результатам ультразвукового исследования.
- Со стороны кожи могут отмечаться стрии от растяжения, не связанные с беременностью, рецидивирующие грыжи. Также может иметь место эктопия твердой мозговой оболочки спинного мозга, выявляемая по результатам компьютерной томографии или МРТ (7).
Синдром Элерса-Данлоса включает в себя 11 типов заболеваний, которые объединяет наличие генетического дефекта синтеза коллагена.
В основе классификации данной группы заболеваний лежат особенности нарушений строения коллагена и клинической картины каждого из типов.
Общим для всех типов является гиперподвижность суставов и характерные особенности кожи:
- бледность,
- наличие видимых подкожных сосудов (иногда),
- рыхлость и повышенная растяжимость кожи,
- наличие доброкачественных моллюскоподобных и губчатых новообразований,
- наличие пальпируемых подвижных подкожных узелков,
- подверженность образованию синяков,
- плохое заживление ран,
- нарушение развития зубов.
Характерными особенностями I и II типов синдрома являются описанные выше изменения со стороны кожи, гиперподвижность суставов с возможными спонтанными вывихами, которые легко вправляются.
Проявления со стороны сердечно-сосудистой системы (пролапс митрального клапана и расширение корня аорты) встречаются реже и в большинстве случаев не являются фатальными.
Тип II отличается от I типа меньшей выраженностью описанных выше проявлений.
Для III типа характерна меньшая выраженность клинических проявлений со стороны кожи, однако изменения со стороны скелета выражены больше и часто они приводят к хроническим ортопедическим последствиям. Характерны пролапс митрального клапана и опущение внутренних органов.
IV тип синдрома встречается редко (6% пациентов с данным синдромом), однако для него характерны выраженные нарушения со стороны сердечно-сосудистой системы с развитием опасных для жизни осложнений, высокий риск спонтанного пневмоторакса. При данном типе прогноз жизни относительно неблагоприятный (средняя продолжительность жизни – 50 лет).
V тип характеризуется повышенной растяжимостью кожи и ортопедическими аномалиями. Отличительными особенностями VI типа являются заболевания органа зрения - кровотечения в сетчатку, отслойка сетчатки, редко - разрывы глазного яблока.
Для VII типа на первый план выходят проблемы с гиперподвижностью суставов и высокая частота вывихов. Отличительной чертой VIII типа синдрома является нарушение развитие зубов с рецидивирующими периодонтитами.
В основе IX типа синдрома лежит нарушение функционирования внутриклеточных медь-зависимых ферментов. Отличительными признаками заболевания является наличие характерных костных выступов на затылке, хроническая диарея и ортостатическая гипотензия, плохое заживление кожных ран.
X и XI типы заболевания встречаются редко и некоторые авторы рассматривают их как один тип (8, 9).
Синдром несовершенного остеогенеза, заболевание, описанное Лобстейном – это генерализованная дисплазия соединительной ткани, клиническими проявлениями которого является один или несколько из следующих признаков:
- голубой цвет склер глаз,
- треугольное лицо,
- макроцефалия - учеличенный рзмер черепа,
- дефекты прорезывания зубов,
- снижение слуха,
- бочкообразная грудная клетка,
- сколиоз позвоночника,
- деформации конечностей,
- задержка роста,
- склонность к переломам,
- слабость суставов,
- реже имеет место повышенная потливость.
В основе заболевания лежит мутация гена коллагена 1-го типа (10).
Отличительной чертой синдрома вялой кожи (cutis laxa), как видно из названия заболевания, является склонность к провисанию кожи, неэластичность кожи и образование кожных складок, создающих характерный внешний вид пациента, напоминающий пожилого человека.
Также для заболевания характерно плохое заживление ран и склонность к образованию синяков.
Применяемые для лечения косметологические процедуры и хирургические вмешательства приносят временный эффект.
Возможными серьезными осложнениями заболевания являются онкологические заболевания крови, сердечно-сосудистые осложнения: увеличение размеров сердца (кардиомегалия), аневризмы аорты, развитие застойной сердечной недостаточности, бронхоэктазы и эмфизема легких, с развитием легочного сердца, дивертикулы тонкой и толстой кишки, пролапс прямой кишки. Однако все эти осложнения со стороны внутренних органов встречаются нечасто, средняя продолжительность жизни пациентов не снижена (11).
Диагностические и лечебные мероприятия при дисплазиях соединительной ткани
Диагноз дисплазии соединительной ткани устанавливается на основании сбора анамнеза, в том числе, семейного анамнеза, осмотра пациента.
В рамках лабораторной диагностики применяют определение оксипролина и гликозамингликанов в суточной пробе мочи.
Редко для подтверждения генетических мутаций применяют молекулярно-генетические методы лабораторной диагностики с последующей консультацией генетика. Проводят инструментальную диагностику для уточнения имеющихся изменений со стороны скелета и внутренних органов:
- ультразвуковые исследования (эхокардиограмма, УЗИ органов брюшной полости и почек для выявления опущения органов, ультразвуковое исследование глазного яблока и др.),
- лучевая диагностика (денситометрия костей, компьютерная и магнитно-резонансная томография органов грудной клетки, позвоночника, черепа, радиография),
- функциональная диагностика (электрокардиограмма, суточное мониторирование ЭКГ по Холтеру, исследование функции внешнего дыхания),
- специфические офтальмологические тесты (1).
Назначают медикаментозное лечение имеющейся сердечно-сосудистой и легочной патологии, анальгетики при выраженном болевом синдроме.
Имеются отдельные сообщения об эффективности витамина C для лечения некоторых типов синдрома Элерса-Данлоса, применяют другие витаминные препараты и микроэлементы (например, препараты магния), диетотерапию (2, 8).
Для лечения нетяжелых деформаций позвоночника применяют специальные корсеты и крепления. Для исправления кожных складок при синдроме вялой кожи применяют хирургические и инвазивные косметологические методы (инъекции ботулинического токсина).
Тяжелые деформации грудной клетки и позвоночника, тяжелая клапанная патология сердца и аорты могут потребовать серьезных оперативных вмешательств (7,8,9,10,11).
Влияние дисплазий соединительной ткани на течение аллергических заболеваний
Аллергические заболевания у пациентов этой группы (особенно бронхиальная астма и атопический дерматит) протекают тяжелее, ускоряют наступление осложнений соединительнотканных дисплазий и требуют назначения индивидуальных схем терапии и обеспечения контроля аллергического заболевания.
Наличие бронхиальной астмы у пациентов с дисплазиями соединительной ткани, особенно при отсутствии адекватного контроля заболевания, приводит к более быстрому развитию эмфиземы легких, хронической дыхательной недостаточности, легочного сердца.
Базисную терапию необходимо корректировать, если у пациента с дисплазией соединительной ткани имеются другие заболевания
Дополнительный риск формирования дыхательной недостаточности по обструктивному и рестриктивному типу создают тяжелые деформации грудной клетки.
Склонность к образованию бронхоэктазов и инфицированию дыхательных путей создает предпосылки для более быстрого формирования инфекционно-аллергической бронхиальной астмы, одновременного наличия у пациента бронхиальной астмы и хронического бронхита. Данный бронхит отличается тяжелым течением и требует большого объема базисной медикаментозной терапии.
Имеются сообщения о наличии особенностей течения бронхиальной астмы у детей при дисплазиях соединительной ткани:
- более высокие уровни общего иммуноглобулина E,
- более частое сочетание с другой аллергической патологией,
- характерные триггерные факторы приступов - ОРВИ,
- физическая нагрузка (3,6).
При тяжелом течении бронхиальной астмы во время приступа у больных детей наблюдался синдром выраженной дыхательной аритмии (различие в частоте сердечных сокращений на вдохе и на выдохе).
Важно также отметить, что по данным пневмотахограмм, у пациентов с дисплазиями соединительной ткани отмечается проксимальная преимущественная обструкция крупных бронхов. Только у больных с дисплазиями соединительной ткани имели место такие осложнения приступа бронхиальной астмы, как спонтанный пневмоторакс и подкожная эмфизема (выход воздуха под кожу грудной клетки при пневмотораксе) (4).
Бронхологическое обследование позволяет установить наличие трахеобронхиальной дистонии и аномалии ветвления бронхов.
Кроме того, при дисплазиях соединительной ткани часто имеет место такое состояние как трахео-бронхеальная дискинезия. Оно характеризуется спадением трахеи на выдохе. В данном случае дифференциальный диагноз с бронхиальной астмой очень труден (6).
Атопический дерматит у пациентов с дисплазиями соединительной ткани при наличии выраженных проявлений со стороны кожи отличается плохим заживлением экскориаций (расчесов), более быстрым формированием атрофии кожи как побочного эффекта от местных гормональных препаратов, которые являются препаратами первой линии базисной терапии атопического дерматита (5,6).
При наличии у пациента с атопическим дерматитом кожных проявлений соединительнотканных дисплазий необходима коррекция базисной терапии:
- применение местных гормональных препаратов, для которых атрофия кожи, как побочный эффект, выражена минимально,
- по возможности, применение топических ингибиторов кальцийневрина, как замены местных гормональных препаратов,
- коррекция терапии, направленная ни максимальное снижение выраженности кожного зуда,
- необходимость строгого соблюдении пациентом рекомендаций по уходу за кожей.
К особенностям клинических проявлений атопического дерматита, протекающего на фоне дисплазии соединительно ткани у детей, следует отнести более раннюю манифестацию заболевания, высокую частоту непрерывно-рецидивирующих вариантов течения и увеличение продолжительности рецидивов. Также возможно отсутствие стойких ремиссий, большая частота распространенных и диффузных форм поражения кожи с преобладанием в очагах пролиферативных морфологических изменений и отчетливый кожный зуд, коррелирующий с тяжетью дисплазии соединительной ткани (5).
Назначение длительных курсов системных гормональных препаратов при аллергических заболеваниях у пациентов с дисплазиями соединительной ткани при наличии повышенной склонности к переломам костей нежелательно, поскольку системные глюкокортикостероиды могут вызывать остеопороз.
Аллергенспецифическая иммунотерапия у данных пациентов часто бывает невозможна, если в рамках лечения имеющееся сердечно-сосудистой патологии пациент принимает препараты группы бета-адреноблокаторов (6). Во всех случаях аллергологу необходимо согласовывать свои назначения с врачом, наблюдающим пациента.
Таким образом, дисплазии соединительной ткани являются системными наследственными заболеваниями, наличие которых может неблагоприятно сказаться на течении аллергических болезней и потребовать коррекции терапии.
Литература
- «Синдром дисплазии соединительной ткани: дифференцированная и недифференцированная дисплазия, диагностика дисплазии» Кафедра внутренних болезней и семейной медицины. Омская Государственная Медицинская Академия, аспирант Вершинина Мария
- Лечащий врач Медицинский научно-практический журнал №03/12 «Нарушения формирования соединительной ткани у детей как следствие дефицита магния» А. Г. Калачева, О. А. Громова, Н. В. Керимкулова, А. Н. Галустян, Т. Р. Гришина
- "Влияние дисплазии соединительной ткани на течение респираторной патологии у детей". Научная статья по специальности "Медицина и здравоохранение" А.В. Почивалов А.С. Иванникова Д.Ю. Бугримов Л.Н. Цветикова ГБОУ ВПО «Воронежская государственная медицинская академия имени Н.Н. Бурденко» Министерства здравоохранения Российской Федерации УДК 616.24 - 022.6 I 616 - 007.17 - 053
- Глотов Андрей Васильевич «Клиническая и структурно-функциональная характеристика иммунной систмы при дисплазии соединительной ткани». Автореферат диссетрации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук. Специальность 14.00.09. «Педиатрия» Сибирское отделение Российской Академии медицинских наук, Научно-исследовательский институт клинической иммунологии, Министерство Здравоохранения Российской Федерации Омская государственная медицинская академия Новосибирск 2003 г.
- Карпова, Елена Борисовна «Особенности течения атопического дерматита у детей с дисплазией соединительной ткани и его прогнозирование» Автореферат диссетрации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук. Специальность 14.00.09. «Педиатрия» Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования Ивановская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию Иваново 2008 г.
- П.В. Колхир Доказательная аллергология-иммунология. "Практическая Медицина" Москва 2010 УДК 616-056.3+615.37 ББК 55.8+52.54 К61 стр. 196-258, 312-332 , 452
- «Marfan Syndrome» Author: Prashanth Inna, MBBS, MS, DNB; Chief Editor: Jeffrey D Thomson, MD Medscape medical news Updated: Dec 10, 2015
- «Ehlers-Danlos Syndrome» Author: Robert A Schwartz, MD, MPH; Chief Editor: Dirk M Elston, MD Medscape medical news Updated: Jun 09, 2016
- «Genetics of Ehlers-Danlos Syndrome» Author: Germaine L Defendi, MD, MS, FAAP; Chief Editor: Maria Descartes, MD Medscape medical news Updated: Aug 05, 2015
- «Osteogenesis Imperfecta» Author: Manoj Ramachandran, MBBS, MRCS, FRCS; Chief Editor: Harris Gellman, MD Medscape medical news Updated: Nov 24, 2014
- Cutis Laxa (Elastolysis) Author: Daniel J Hogan, MD; Chief Editor: Dirk M Elston, MD Medscape medical news Updated: Sep 18, 2014
