Реакции при вакцинации

1. Значение вакцинации для сохранения здоровья
2. Безопасность вакцин и ее обеспечение в исследованиях
3. Виды вакцин и характеристика их безопасности
4. Источники побочного действия вакцин
5. Классификация побочных эффектов вакцин
6. Иммунофармакологическое действие вакцин
7. Поствакцинальный инфекционный процесс
8. Туморогенное (онкогенное) действие вакцин
9. Образование антител к непротективным антигенам вакцин
10. Аллергия на вакцины
11. Иммуномодулирующее действие вакцин
12. Аутоиммунные состояния, вызванные вакцинацией
13. Иммунодефицитные состояния, вызванные вакцинацией
14. Обострение предшествующей патологии на фоне вакцинации.
15. Психогенное действие вакцин
16. Противопоказания к вакцинации
17. Литература

 

 

Значение вакцинации для сохранения здоровья

Современная система вакцинации является решающим фактором снижения детской смертности, увеличения продолжительности  и улучшения качества жизни всех возрастных групп населения.

По данным ВОЗ, вакцины ежегодно спасают жизнь 3 миллионов детей. С помощью новых вакцин, которые будут разработаны в ближайшие 5 - 15 лет можно будет предотвратить гибель еще 8 млн. детей в год.

Сегодня  в структуре детской смертности инфекционные болезни занимают 4 - е место. Рост детской смертности в 90 - е годы от хорошо известных инфекций, против которых  разработаны вакцины, был связан, в том числе, с тем, что в 80 - е годы отмечалась тенденция к росту противопоказаний к вакцинации, отводов от вакцинации, широкая кампания против вакцинации, массовое использование препаратов с уменьшенным количеством антигена, в связи с чем, процент охвата вакцинами календаря прививок в конце 80 - х гг. не превышал 70%.

Сегодня список противопоказаний к вакцинации резко сократился, но и он, вероятно, будет еще короче в недалеком будущем.

Отдельные вирусные вакцины не только создают противоинфекционный иммунитет, но и препятствуют развитию онкологических заболеваний, возникающих у невакцинированных людей под влиянием вирусной инфекции. Например, при вакцинации против гепатита B одновременно происходит профилактика первичного рака печени, широко известно действие вакцины против онкогенных папилломовирусов в плане профилактики рака шейки матки, слизистых оболочек другой локализации (1).

Для такого заболевания, как бешенство, экстренная вакцинопрофилактика при риске заражения (например, после укуса бездомным животным) является единственным методом спасения жизни человека - смерть при начавшихся симптомах гидрофобии (клиника бешенства у человека) практически неизбежна (2).

Таким образом, вакцинопрофилактика играет очень важную роль для сохранения здоровья и безопасности человека, особенно ребенка, что делает необходимым информировать людей о возможных побочных действиях вакцин. Каждое решение об отказе от вакцинации является исключительным, сопряжено с рисками тяжелых и опасных инфекционных заболеваний и должно быть подкреплено знаниями достоверной информации о противопоказаниях к вакцинации, ее побочных эффектах. К сожалению, многие тезисы о побочных эффектах вакцин являются мифами, мешающими врачу и пациенту (родителям ребенка), принять правильное решение о вакцинации (3, 4, 9).

Безопасность вакцин и ее обеспечение в исследованиях

Прежде чем говорить о многообразии побочных эффектов вакцин, необходимо уяснить, что частота этих эффектов предельно мала, что обеспечивается оценкой безопасности вакцин в клинических исследованиях. Анализ безопасности вакцины проводится на первом этапе клинических испытаний препарата - изучении безопасности на лабораторных животных (разных видах), а затем на ограниченной группе добровольцев, не имеющих иммунитета к той инфекции, против которой создана вакцина. На последующих этапах клинических испытаний проводится изучение эффективности вакцины. В дальнейшем при массовом использовании вакцины в практике проводится мониторинг побочного эффекта вакцины, по всем случаям поствакцинальных осложнений проводится расследование комиссией с участием клинициста и эпидемиолога. А при осложнениях противотуберкулезной вакцины - врача - фтизиатра. Поэтому вакцинация вакцинами Национального календаря прививок, применяемая в течение десятилетий, безопасна ввиду хорошей изученности частоты и структуры их побочных эффектов и осведомленности врачей  о противопоказаниях к их применению (1).

Виды вакцин и характеристика их безопасности

Спектр возможных побочных эффектов вакцины зависит от ее принадлежности к тому или иному виду вакцин. Классификация  вакцин основана на источнике антигена инфекции, против которой создается поствакцинальный иммунитет.

Живые вакцины, как уже видно  из названия, представляют собой взвесь вакцинных штаммов микроорганизма (бактерий, вирусов, риккетсий), выращенных на различных питательных субстратах, аттенуированных (ослабленных в процессе выращивания и потерявших патогенность) в искусственных или естественных условиях. Для таких вакцин возможно возникновение вакцинно - ассоциированного заболевания, связанного с остаточной вирулентностью вакцинного штамма, реверсией (возвращением) его вирулентных свойств, наличием у привитых иммунодефицитных состояний или нарушением перечня возможных противопоказаний к вакцинации (8, 11). Частота таких осложнений - один на несколько миллионов. Кроме того, возможна аллергия на компоненты питательной среды (для вирусов - клеточной культуры и куриного эмбриона), непереносимость консервантов, которая будет подробно освещена ниже. Существование такого типа вакцин обусловлено их преимуществами - созданием длительного и прочного постинфекционного иммунитета; для некоторых вакцин этой группы на сегодняшний день не существует более безопасной альтернативы.

Убитые (инактивированные) вакцины готовятся из убитых (инактивированных) культур вирулентных штаммов бактерий и вирусов, обладающих полным набором необходимых антигенов. Такие вакцины обладают более высокой реактогенностью - стимуляцией воспалительной реакции на липидные компоненты частиц патогенов, высокой вероятностью аллергических реакций.

Расщепленные (сплит) вакцины и субъединичные (химические) вакцины  обладают лучшей переносимостью в плане возможных аллергических и иммунных реакций, могут вводиться многократно и в больших дозах.

Анатоксины - белки токсинов возбудителей, обезвреженные формалином. Для них характерны такие побочные эффекты, как признаки интоксикации, характерные для инфекционного заболевания, при недостаточной инактивации анатоксина. Кроме того, как на всякий чужеродный белок, возможны аллергические реакции, особенно если анатоксины являются гетерогенными - полученными путем иммунизации животных (например, лошадиные)

Рекомбинантные вакцины -  получаются с помощью генноинженерных технологий, путем клонирования генов, обеспечивающих синтез необходимых антигенов, введения их в клетки - продуценты (дрожжи, бактерии и пр.) культивирования этих клеток, выделения антигена и его очистки. Характерными для них побочными эффектами являются аллергия на компоненты клеток - продуцентов (например, грибки при аллергии к плесени), а также риски онкогенного эффекта, в связи с применением генноинженерных технологий.

Конъюгированные вакцины - основанные на связывании полисахаридных антигенов с белковым носителем. Необходимость создания таких вакцин связана с тем, что полисахариды являются слабыми Т - независимыми антигенами. Для таких вакцин возможны аллергические реакции на тот белок, с которым проводится конъюгация (дифтерийный или столбнячный анатоксин).

Комбинированные вакцины – вакцины, создающие иммунитет против сразу нескольких возбудителей. Побочные реакции на такие вакцины возникают, как правило, несколько чаще, чем на моновакцины, хотя нет прямой корреляции между степенью реактогенности комплексной вакцины и числом ее компонентов (1, 5).

Источники побочного действия вакцин

Побочное действие вакцин складывается из целого комплекса биологических эффектов, вызванных разными причинами. Любая вакцина вызывает изменения не только в иммунной, но и в других системах организма : эндокринной, сосудистой, нервной и др. Те изменения, которые возникают в иммунной системе, не всегда являются полезными или индифферентными для организма. Источниками побочных эффектов вакцин являются не только сам антиген вакцины, но и различные примеси и добавки. Среди примесей особую опасность представляют гетерологичные  белки. Это яичный белок, попадающий в вакцину при культивировании некоторых вирусов - гриппа, желтой лихорадки - на куриных эмбрионах. Бычий сывороточный альбумин и другие белки сыворотки крови крупного рогатого скота могут присутствовать в конечном продукте  при их добавлении в культуральную среду в качестве ростовых факторов для получения таких вакцин, как герпетическая, антирабическая (против бешенства), коревая и паротитная (5). Препараты экстренной профилактики, не относящиеся к вакцинам, - лошадиные сыворотки против столбняка, дифтерии и др. - могут вызывать аллергические реакции при сенсибилизации к эпидермальным аллергенам перхоти лошади, пищевым аллергенам конины. Антибиотики в составах вакцин могут вызывать аллергические реакции, вплоть до анафилактического шока.

Мнение о якобы большой опасности низких концентраций консервантов вакцин - формальдегида и мертиолята - для вакцинированных : неврологических осложнениях от применения мертиолята, сенсибилизирующая способность мертиолята, не является достаточно обоснованным. Однако, учитывая возросшие требования к условиям производства вакцин, гарантирующее их высокое качество, настало, вероятно, время рассмотреть вопрос об исключении мертиолята из них . В настоящее время этот вопрос дискутабелен (6).

В качестве стабилизаторов вакцин используют человеческий альбумин, глютамат натрия, желатин, сахарозу, лактозу, глицерин и прочее. Вероятность реакций непереносимости таких компонентов, не связанная с аллергией, крайне мала по причине очень малых доз вводимых веществ. Желатин, полученный из коллагена при длительной обработке кожи, костей, хрящей и сухожилий крупного рогатого скота, сыворотка и бычий альбумин могут стать источниками прионных заболеваний, однако случаев такого заражения не наблюдалось, так как эти компоненты изготавливают лишь в тех странах, где не были зарегистрированы случаи прионных заболеваний скота. Выше уже было сказано о возможной аллергии на компоненты генноинженерных вакцин, полученных с применением дрожжевых грибков при наличии грибковой сенсибилизации. В большинстве случаев в качестве сорбента для приготовления вакцин используется гидроокись алюминия. Этот сорбент является поликлональным неспецифическим активатором клеток иммунной системы и может способствовать появлению аллергии и аутоиммунных состояний, хотя данных, доказывающих существование такого механизма осложнений крайне недостаточно (1, 10). Особое положение занимают неблагоприятные последствия вакцинации, связанные с различного рода нарушениями требований к получению, хранению,  транспортировке и применению вакцин. Эти нарушения носят спорадический характер и устранимы при повышении требований к производителям вакцин и персоналу, выполняющему вакцинацию (1, 7).

Классификация побочных эффектов вакцин

Побочным действием вакцин (реактогенностью вакцин) называют способность вакцин вызывать функциональные и морфологические изменения в организме, выходящие за пределы физиологических колебаний и не связанные с  формированием иммунитета. Поствакцинальные реакции - клинические и лабораторные признаки временных патологических изменений в организме, связанные с вакцинацией. Различают слабые, средние и сильные поствакцинальные реакции. Поствакцинальные осложнения - клинические проявления стойких патологических изменений в организме, связанные с вакцинацией. Побочные реакции после вакцинации  могут быть классифицированы на 4 типа:

1. Побочные реакции, вызванные вакциной
2. Побочные реакции, спровоцированные вакциной
3. Побочные реакции, связанные с ошибками при вакцинации
4. Побочные реакции, возникающие при случайном совпадении с вакцинацией (1, 7)

По своей природе различают виды побочного действия вакцин:

Иммунофармакологическое действие – появление клинических симптомов системного воспаления в виде легких реакций или тяжелых осложнений (лихорадка, судорожный синдром, энцефалопатия). Причиной таких реакций является образование цитокинов - медиаторов иммунного ответа, которые обладают таким иммунофармакологическим действием под воздействием токсинов и липополисахаридов в составе вакцин (чаще живых или цельных инактивированных) (1)

Поствакцинальный инфекционный процесс - возникает после введения живых бактериальных и вирусных вакцин. Причинами возникновения такого осложнения являются остаточная вирулентность вакцинного штамма, возможная реверсия его патогенных свойств, нераспознанное иммунодефицитное состояние у привитого (1, 8, 11).

Туморогенное (онкогенное) действие вакцин - влияние гетерологичной ДНК в составе генноинженерных вакцин на возможность злокачественной трансформации клеток и возникновение онкологического заболевания (1)

Образование антител к непротективным антигенам вакцин - корпускулярные и многие растворимые вакцины представляют собой набор антигенных детерминант (аминокислотных последовательностей), число которых в одной вакцине может достигать нескольких десятков. Лишь небольшая часть из них обеспечивает развитие антиинфекционного иммунитета. Остальные антигены вызывают продукцию антител - свидетелей, не играющих существенной роли в формировании иммунитета. Нельзя исключить, что высокий уровень таких антител способен вызывать нежелательные явления, связанные с формированием иммунных комплексов (III тип иммунопатологических реакций) (1)

Аллергия на вакцины

Аллергия является достаточно частым проявлением побочного действия вакцин. Ее могут вызывать как сами антигены вакцины, так и различные примеси и добавки. Аллергические реакции немедленного типа могут возникать (редко) на химические вакцины, например, анатоксины, а аллергия замедленного типа - преимущественно на корпускулярные (цельные) живые или убитые вакцины.

Наиболее часто аллергия возникает на сопутствующие субстанции : у многих вакцин на аминогликозидные антибиотики, у гриппозных вакцин, вакцины против желтой лихорадки, коревой и паротитной зарубежных вакцин - на куриный белок, у герпетической, антирабической коревой и паротитной вакцины - на белки сыворотки крупного рогатого скота,  у вакцин против гепатита B - на пекарские дрожжи.

Препараты экстренной профилактики, гетерологичные лошадиные сыворотки, могут вызывать аллергические реакции вплоть до анафилактического шока, а также сывороточную болезнь при аллергии к перхоти лошади и пищевым аллергенам конины. Опасность заключается также в том, что введение с вакциной небольшой дозы гетерологичного белка создает сенсибилизацию, которая может проявиться впоследствии у лиц, предрасположенных к аллергии, при введении большой дозы белка, приеме его с пищей. Это же относится к мертиоляту и антибиотикам, добавляемым к вакцинам. Некоторые вакцины неспецифически повышают уровень сывороточного иммуноглобулина E, что создает возможность появления немедленной аллергии к неродственным аллергенам - возникает аллергия на пыльцу растений, домашнюю пыль и другие (1).

Иммуномодулирующее действие вакцин.

Многие возбудители, например, микобактерия туберкулеза, бактериальные препараты обладают ярко выраженными неспецифическими иммуномодулирующими свойствами. Неспецифические реакции клеток возникают не только в результате прямого действия микробных продуктов на клетки, но и опосредованно через медиаторы из лимфоцитов или макрофагов. Например, коклюшные бактерии оказывают влияние на костный мозг, тимус, селезенку, лимфоузлы, усиливают активность макрофагов и T - лимфоцитов. Такие эффекты могут ослаблять или, наоборот, усиливать устойчивость организма к другим инфекциям. В некоторых случаях неспецифическая иммуномодуляция оказывается решающей в становлении иммунитета к возбудителю, от которого проводится вакцинация (1).

Аутоиммунные состояния, вызванные вакцинацией

Появление аутоиммунных поражений после введения вакцин нельзя считать доказанным. Вместе с тем, некоторые вакцины, например, коклюшная вакцина, обладают поликлональным действием и могут вызывать образование аутоантител и специфических клонов лимфоцитов, направленных против собственных компонентов организма. Вторая возможная причина возникновения аутоиммунных расстройств связана с феноменом мимикрии - схожести антигенов в составе вакцины с собственными тканями организма - например, между полисахаридом менингококковой вакцины и гликопротеином клеточных мембран млекопитающих (1).

Иммунодефицитные состояния, вызванные вакцинацией

Как было уже сказано выше, изменения, которые возникают в иммунной системе при вакцинации, также не всегда полезны для организма - могут возникать транзиторные (временные) иммунодефицитные состояния.

Обострение предшествующей патологии на фоне вакцинации.

Наиболее частой причиной возникновения «ложных» поствакцинальных осложнений является провоцирующее действие вакцин, в результате чего происходит обострение хронических болезней и оживление латентных инфекций. Описаны случаи обострений ревматизма, бронхиальной астмы, туберкулеза, хронической дизентерии, гепатита, эпилепсии и других. Сопутствующие инфекции могут утяжелять побочные реакции на прививку, а в некоторых случаях способствуют появлению поствакцинальных осложнений.

Психогенное действие вакцин

Ярко выраженные психоэмоциональные свойства пациента могут усиливать местные и общие реакции, вплоть до обморочных состояний, возникающих на инъекцию вакцин. Прививки могут вызывать у детей негативную реакцию на повторное введение вакцины. У взрослых возможно психогенно обусловленное влияние вакцины на ту систему, которая поражается вакцинной инфекцией, например, функциональные сексуальные расстройства при вакцинации от папилломовируса. Прием успокоительных средств подавляет развитие отрицательных реакций в поствакцинальный период (1).

Противопоказания к вакцинации

Среди противопоказаний для вакцинации различают истинные и ложные. Истинные противопоказания включают постоянные (абсолютные) и временные (относительные).

Число постоянных истинных противопоказаний невелико - не более 1 % детей в стране. Для всех вакцин притивопоказаниями являются сильные реакции - температура выше 40 ◦С, отек и гиперемия более 8 см в диаметре в месте введения вакцины или осложнения: анафилаксия, коллапс, энцефалит, энцефалопатия, нефебрильные судороги на предыдущую дозу вакцин. Все живые вакцины не вводятся при наличии первичного (врожденного) иммунодефицитного состояния, иммуносупрессии, злокачественного новообразования и беременности (исследование по безопасности живых аттенуированых вирусных вакцин для пациентов с иммунодефицитными состояниями ведутся в настоящее время и, возможно, их результаты заставят пересмотреть данные рекомендации для вирусных вакцин в будущем) (8, 11). Прогрессирующее заболевание нервной системы и наличие судорог в анамнезе является противопоказанием для введения противостолбнячной, противодифтерийной вакцин. Тяжелые реакции на аминогликозиды и гетерологичный белок являются постоянными противопоказаниями для введения вакцин, содержащих эти вещества (1). Противопоказаниями к прививкам являются острые проявления заболеваний и обострение хронических заболеваний. В этом случае необходима отсрочка вакцинации до исчезновения острых симптомов заболевания. Противопоказаниями являются перинатальная энцефалопатия, стабильные неврологические состояния (болезнь Дауна, детский цереброспинальный паралич, акушерсикие параличи и парезы, последствия травм и острых заболеваний), аллергия, бронхиальная астма, экзема, врожденные пороки, дисбактериоз, поддерживающая терапия, местное применение стероидов.  

К ложным противопоказаниям относятся состояния, отмеченные в анамнезе прививаемого : недоношенность, сепсис, болезнь гиалиновых мембран, гемолитическая болезнь новорожденных, осложнения после вакцинации в семье, аллергия в семье, эпилепсия и внезапная смерть в семье.

При тимомегалии вакцинация проводится после соответствующей подготовки (см. тимомегалия). Считается, что многочисленные введения вакцин могут привести к антигенной перегрузке и параличу иммунного ответа. Однако теория и практика вакцинации свидетельствуют, что эти опасения преувеличены. В организме имеются огромное количество субпопуляций лимфоцитов с различной специфичностью, они могут реагировать даже на субстанции, которых нет в природе. Поэтому наличие в анамнезе большого количества прививок также является ложным противопоказанием (1).

Таким образом, несмотря на вероятность возникновение побочных эффектов от вакцинации, польза от прививок многократно превышает риск их применения. Среди множества возможных побочных эффектов значимое место занимают аллергические реакции на компоненты вакцины.

Литература:

1. Н.В. Медуницын «Вакцинология» Триада - Х Москва 2004 г. ISBN 5 - 8949 - 0008 - 6 стр. 157 - 163, 168 - 191

2. Е.П. Шувалова "Инфекционные болезни" учебник. издание 5 - е переработанное и дополненное Москва "Медицина" 2001  ISBN 5 - 225 - 04578 - 2 ББК 55.1 стр. 549 - 555

3. Jennifer Warner «Survey Shows Parents Worry About Vaccines» WebMD Health News March 03, 2010

4. Paul A. Offit, MD HPV «Vaccine and Sexual Activity: Any Relationship?» Medscape Infectious Diseases→Offit on Vaccines

5. Lara C. Pullen, PhD «MMRV Vaccine Safe, With Rare Adverse Effects» Medscape Medical  News January 06, 2015

6. Robert Lowes «New Kennedy Book Calls for Thimerosal-Free Vaccines»  Medscape Medical  News August 07, 2014

7. Stephanie Nebeha «Human Error Seen in Measles Vaccination Deaths in Syria – WHO» Reuters Health Information September 22, 2014

8. Arnaud G L'Huillier, Klara M Posfay-Barbe «Live Viral Vaccines in Immunocompromised Patients»  Future Virology. 2014;9(2) : 161-171. 

9. Archana Chatterjee, Catherine O'Keefe «Current Controversies in the USA Regarding Vaccine Safety» Expert Rev Vaccines. 2010;9(5) : 497-502. 

10. Hanne Nokleby «Neurological Adverse Events of Immunization: Experience With an Aluminum Adjuvanted Meningococcal B Outer Membrane Vesicle Vaccine»  Expert Rev Vaccines. 2007;6(5) : 863 - 869. 

11. LBS Gelinck, FP Kroon  «Vaccination of HIV-infected Adults» HIV Therapy 2009;3(6) : 565